SIBO: como saber se eu tenho (sinais que confundem)

A paciente entra no consultório com a mesma frase: "estou inchada o tempo todo, faço tudo certo e não passa". Ela já cortou glúten por conta própria, eliminou lactose, parou refrigerante, troca cinco mensagens por dia com outras pessoas que sofrem da mesma coisa em grupo de rede social. E mesmo assim a barriga incha em vinte minutos depois de comer qualquer coisa — uma fruta, uma salada, um pedaço de pão integral. Esse perfil, depois de descartar o básico, costuma me levar à mesma hipótese: SIBO, supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

SIBO é um diagnóstico que ficou na moda nos últimos anos, e como toda tendência, virou tanto subdiagnóstico quanto sobrediagnóstico. Tem paciente que vive com SIBO há uma década e nunca foi investigada. Tem paciente que rotulou o próprio inchaço como SIBO sem nunca ter feito um teste respiratório. Os dois cenários atrapalham. Vale entender o que é, o que não é, e quando faz sentido investigar.

O que é SIBO, na prática

O intestino delgado, em condições normais, tem pouca bactéria. A maior parte da flora vive no cólon, depois da válvula ileocecal. Quando há disfunção nessa válvula, na motilidade intestinal ou na produção de ácido gástrico, bactérias do cólon migram pra cima e começam a colonizar o delgado em concentrações que não deveriam estar ali.

O problema não é a bactéria em si, é o lugar. No delgado, ela fermenta carboidratos antes que o corpo consiga absorver. Resultado: gás produzido no andar errado, perto do estômago, com sintomas que aparecem em minutos, e não em horas como na fermentação normal do cólon.

Existem três tipos principais conforme o gás predominante. O SIBO de hidrogênio cursa mais com diarreia e inchaço pós-refeição rápido. O de metano (hoje reclassificado como IMO, supercrescimento de metanogênicos) cursa com constipação importante, fezes ressecadas, sensação de evacuação incompleta. E o de sulfeto de hidrogênio cursa com gases de odor muito forte, dor abdominal e quadros mais inflamatórios. Cada um tem mecanismo, tratamento e prognóstico um pouco diferentes.

Sinais que confundem

Esse é o ponto mais delicado. SIBO se sobrepõe a tantos outros diagnósticos que muita paciente passa por gastro, ginecologista, endocrinologista e ainda não chega no diagnóstico correto. Os sinais que mais aparecem no consultório, e que mais confundem:

Inchaço que aparece em quinze a sessenta minutos depois de qualquer refeição, não só das pesadas. Esse é o marcador clínico mais característico. Inchaço que demora duas a três horas pra aparecer costuma ser do cólon, e tem outras causas.

Alternância intestinal sem padrão claro. Dois dias com diarreia, três com constipação, sem relação evidente com o que foi comido. Em paciente que já recebeu diagnóstico de síndrome do intestino irritável, SIBO costuma estar no fundo da história em uma parcela importante dos casos — algumas referências falam em quarenta a sessenta por cento.

Gases excessivos, com odor que mudou. Paciente costuma dizer "antes era normal, agora está horrível". Esse "agora" geralmente coincide com um gatilho — uso prolongado de omeprazol, gastroenterite que demorou pra passar, cirurgia abdominal, antibioticoterapia agressiva, período de muito estresse.

Cansaço, névoa mental, sintoma que parece neurológico mas não tem origem clara. SIBO altera a absorção de nutrientes, principalmente B12, ferro e gorduras, e a deficiência subclínica desses nutrientes aparece como sintoma sistêmico antes de aparecer no exame.

Pele que reagiu. Rosácea, acne adulta nova, eczema que apareceu sem motivo claro. A literatura tem mostrado associação relevante entre SIBO e quadros de pele inflamatória crônica, especialmente em mulheres adultas.

Deficiências nutricionais que voltam, mesmo com suplementação correta. Paciente que toma ferro direitinho e a ferritina não sobe. Paciente que suplementa B12 sublingual e o nível continua baixo. O delgado é onde se absorve a maior parte desses nutrientes, e o supercrescimento atrapalha o aproveitamento.

Quem está em risco maior

Existem perfis em que SIBO aparece com muito mais frequência. Pacientes em uso crônico de inibidores de bomba de prótons como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, principalmente por mais de seis meses, com ácido gástrico baixo. Pacientes pós-cirurgia bariátrica, com anatomia alterada e trânsito modificado. Pacientes com diabetes de longa data, que pode comprometer a motilidade do delgado. Pacientes com hipotireoidismo mal controlado, em que o complexo motor migratório (a "varredura" que o intestino faz entre as refeições) fica mais lento. Pacientes com endometriose, principalmente em casos com aderências intestinais. Pacientes com história de gastroenterite aguda que parece nunca ter "passado de verdade" — esse quadro, chamado de SIBO pós-infeccioso, é hoje uma das principais portas de entrada.

Em mulher dos vinte aos cinquenta, com história de antibiótico recorrente, estresse alto, sono ruim e uso intermitente de omeprazol por refluxo, o risco fica concentrado. É um perfil que vejo em ondas no consultório.

Como se faz o diagnóstico

O padrão-ouro acessível é o teste respiratório. A paciente toma uma solução com lactulose ou glicose, e ao longo de duas a três horas faz medições de hidrogênio e metano expirados. Se o gás sobe em janela curta, sinaliza fermentação no delgado, e o teste fica positivo conforme critérios específicos de elevação.

O teste tem limites. Lactulose tem mais sensibilidade, mas falsos positivos não são raros. Glicose tem mais especificidade, mas pode dar falso negativo em SIBO distal. Em paciente com história muito sugestiva e teste negativo, vale repetir ou cruzar com outros marcadores antes de descartar a hipótese.

Há também a investigação por endoscopia com aspirado e cultura do delgado, considerada referência absoluta, mas é invasiva, cara, pouco disponível, e raramente entra na rotina clínica fora de centros especializados. Não costumo indicar de partida.

Exames complementares ajudam a montar o quadro: hemograma com VCM, ferritina, B12, vitamina D, homocisteína, PCR. Em paciente com SIBO instalado há tempo, é comum encontrar B12 limítrofe, ferritina baixa, vitamina D no chão. Esse padrão reforça a hipótese.

O que não é SIBO (mas parece)

Aqui é onde a internet faz muito estrago. Nem todo inchaço é SIBO. Vale separar os principais diagnósticos que se confundem:

Intolerância à lactose isolada produz inchaço, gás e diarreia, mas em geral só depois de alimento lácteo. Teste de eliminação por duas semanas, com melhora clara, fecha a hipótese e não exige investigação mais cara de saída.

Intolerância à frutose, ao sorbitol e à frutana causa sintoma parecido com SIBO, mas tipicamente vinculado a alimento específico — maçã, pera, melancia, mel, alho, cebola, trigo. A história alimentar detalhada já direciona.

Síndrome do intestino irritável tem componentes que se misturam com SIBO, e em parcela importante das pacientes os dois coexistem. Trata-se de um continuum, não de diagnósticos excludentes.

Disbiose do cólon, sem supercrescimento no delgado, tem padrão mais arrastado: inchaço que aparece duas a três horas depois de comer, sintomas mais relacionados a fibras específicas, melhora com ajuste de fermentáveis.

Gastrite, refluxo e dispepsia funcional causam estufamento alto, gás, eructação, e nada disso é SIBO clássico, ainda que o paciente sinta como inchaço.

Como é o tratamento, em linhas gerais

O tratamento clássico envolve antibioticoterapia específica, prescrita por médica — em geral rifaximina, com ou sem associação para metanogênicos. Não cabe a mim prescrever, mas cabe trabalhar a parte alimentar antes, durante e depois.

Antes, a dieta foca em reduzir fermentação e diminuir sintoma, sem ser excessivamente restritiva. Durante o tratamento, ajustar fibras, evitar suplementos prebióticos agressivos, manter ingestão proteica adequada. Depois, é onde a nutri faz a diferença real: a fase de reintrodução e prevenção de recidiva.

SIBO tem taxa de recorrência alta, e essa é uma das informações que sempre falo logo na primeira consulta. Tratar o supercrescimento sem corrigir a causa de base, seja o omeprazol, a motilidade, o estresse, a alimentação caótica, é um caminho curto pra repetir o problema em seis a doze meses.

A reintrodução de FODMAP é estruturada por grupos, em janelas de três a sete dias, com observação cuidadosa. Trabalha-se também o intervalo entre refeições — comer de duas em duas horas, padrão muito comum em quem fez dietas antigas, é um dos sabotadores clássicos do complexo motor migratório. O delgado precisa de tempo de "limpeza" entre refeições, e isso é parte do tratamento.

Procinéticos podem ser indicados por médica em casos específicos. Probióticos têm papel debatido — em alguns perfis ajudam, em outros pioram o quadro temporariamente. Não é receita pronta.

O que considerar antes de se autodiagnosticar

Nem tudo o que incha é SIBO. Antes de marcar um teste respiratório por conta própria, vale revisar três coisas: como você come (velocidade, mastigação, intervalo), o que você toma cronicamente (medicação, suplemento, chá), e o que mudou recentemente na vida (estresse, sono, antibiótico, gastroenterite).

Em paciente que come correndo, em pé, com refeição mal montada, dormindo cinco horas e em fase de muito estresse, o inchaço pode melhorar muito só com ajuste de rotina, sem nenhum diagnóstico exótico. SIBO entra quando, depois desse ajuste básico, o sintoma persiste.

E vale a palavra final: SIBO é diagnóstico médico-nutricional, e o melhor desfecho costuma vir do trabalho conjunto entre gastroenterologista e nutricionista que conhece o tema. Resolver pela internet, com protocolos genéricos copiados de influenciador, costuma transformar inchaço em quadro mais difícil de tratar depois.