Em estágio inicial, cortar proteína sem critério tira músculo e não protege o rim. O ajuste fino é o que sustenta os dois lados.

A paciente chega com um exame em mãos. Creatinina 1,3 mg/dL, taxa de filtração estimada em torno de 55 mL/min/1,73m². A médica disse que é doença renal crônica em estágio 3a, e que ela precisa "cortar proteína". Ela chegou no consultório assustada, com a ideia de que vai precisar virar quase vegetariana, e preocupada com o que isso significa pra rotina de treino que sustenta há anos. A pergunta dela é direta: "vou perder massa?"

A resposta depende muito de como o ajuste é feito. Cortar proteína sem critério, em paciente com doença renal crônica leve, costuma tirar mais músculo do que proteger rim. O ajuste fino é o que sustenta os dois lados.

O que muda quando o rim começa a falhar

A doença renal crônica é classificada por estágios, baseados na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e na presença ou não de proteinúria. Estágio 1 e 2 são quadros leves. Estágio 3 se subdivide em 3a (45 a 59 mL/min) e 3b (30 a 44 mL/min). Abaixo disso entra estágio 4 e 5, que são muito mais delicados.

Em estágios iniciais, o rim ainda tem capacidade significativa de filtrar, mas trabalha sob pressão. O excesso de proteína gera mais resíduos nitrogenados (ureia, ácido úrico), e a hiperfiltração crônica pode acelerar a perda de função. A lógica antiga era reduzir proteína pra dar trégua ao rim. A lógica atual é mais matizada: ajustar, não cortar.

A faixa que faz sentido em estágio leve

Em paciente com TFGe entre 45 e 89, sem proteinúria significativa, sem diabetes mal controlado, a recomendação atualizada das diretrizes nefrológicas costuma situar a proteína entre 0,8 e 1,0 g por kg de peso por dia. Em paciente com proteinúria importante, ou estágio mais avançado, a faixa pode descer a 0,6 a 0,8 g/kg, mas essa decisão entra em conversa com a nefrologista.

Pra dar referência prática: paciente de 70 kg com TFGe de 55 e sem proteinúria, alvo razoável fica em torno de 60 a 70 g de proteína por dia, distribuída ao longo das refeições. Não é pouco — é menos do que muito praticante de musculação consome, mas é mais do que muita mulher acima de 50 anos come no dia a dia.

A literatura recente também valoriza a fonte da proteína. Proteína vegetal (leguminosa, tofu, semente, oleaginosa em volume) tem perfil renal mais favorável que proteína animal em volume, em parte pela carga ácida menor, em parte pelo conteúdo de fibras e fitoquímicos. Em paciente com doença renal leve, montar parte da proteína do dia em fonte vegetal costuma render bem.

Por que cortar demais perde músculo

Reduzir proteína abaixo do necessário, especialmente em paciente acima de 50 anos, em paciente que treina, ou em paciente já com sarcopenia, acelera perda de massa magra. E perda de massa magra em paciente renal não é benigna — está associada a maior mortalidade e a piora de prognóstico geral.

O quadro que mais me preocupa é a paciente idosa, com função renal levemente reduzida, que ouve "corte proteína" e simplesmente diminui carne, ovo e leguminosa sem ajuste. Em poucos meses chega com fraqueza, queda de força, e perda de função que poderia ter sido evitada.

A regra é simples: em doença renal crônica leve, ajuste de proteína precisa vir junto de manutenção do volume mínimo necessário, distribuído ao longo do dia, com fontes de qualidade.

O que mais entra no ajuste

Proteína é só um eixo. A dieta em paciente renal crônica leve envolve outros pontos.

Sódio entra com força. Reduzir sal e ultraprocessado é uma das medidas mais consistentes em proteger função renal e controlar pressão. Alvo razoável fica em torno de 2 g de sódio (ou 5 g de sal) por dia, em paciente sem outra orientação específica.

Potássio depende do estágio. Em estágio 1 a 3a, raramente precisa de restrição. Em estágio 3b em diante, ou em paciente com potássio sérico já alterado, sim — e isso pede acompanhamento. Cortar fruta e verdura por conta própria, sem indicação, costuma piorar a dieta sem ganho real.

Fósforo também. Em estágio leve, paciente em geral não precisa de restrição rígida. Em estágio mais avançado, o controle vira parte central da conduta.

Hidratação adequada (cerca de 30 ml por kg, com ajuste conforme orientação médica), controle de glicemia em paciente diabético, controle pressórico, e exercício físico regular — todos contribuem pra estabilizar função renal.

O exame e a reavaliação

Em paciente que ajusta a dieta, costumo combinar com a médica reavaliação em três a seis meses, com creatinina, ureia, TFGe, albumina sérica (pra checar que a proteína não está baixa demais), proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina urinária, potássio, fósforo, bicarbonato sérico, e marcadores de estado nutricional como albumina e em alguns casos pré-albumina.

Esse acompanhamento é o que permite saber se o ajuste está funcionando. Em paciente em que a proteinúria cai, a TFGe estabiliza, e os marcadores nutricionais se mantêm, o plano está rendendo. Em paciente que perde peso involuntário, perde força, ou tem queda de albumina, o ajuste foi excessivo e precisa ser revisto.

O papel conjunto da nutri e da médica

Conduta em paciente renal crônica é trabalho compartilhado. Nefrologista define o estágio, monitora função, ajusta medicação, decide a faixa de proteína em conjunto. Nutricionista transforma a recomendação em dieta real — escolhe fontes, distribui ao longo do dia, ajusta variedade, monitora aceitação, evita perda muscular.

Em paciente que treina, vale a coordenação com o profissional de educação física pra manter estímulo de força sem sobrecarga proteica desnecessária. Treino de força em paciente renal leve é benéfico e protege massa magra — desde que dentro da dieta ajustada.

O que pode (e deve) ficar no prato

Em paciente com TFGe acima de 45, sem proteinúria significativa, monto cardápio que comporta ovo, frango, peixe, carne vermelha em volume moderado, leguminosa, tofu, iogurte e queijo em quantidades calibradas. Vegetal e fruta em volume, com atenção a potássio só se houver indicação. Cereal integral, arroz, batata, raízes — sem proibição. Sódio reduzido. Hidratação ajustada.

O resultado, na prática, não parece dieta restritiva. Parece alimentação cuidada, com mensuração de porção e foco em qualidade. Em paciente acompanhada, é comum manter força, manter peso, e estabilizar função renal por anos.

Doença renal crônica leve não é sentença pra dieta sem graça e nem pra perda inevitável de músculo. É um cenário que pede precisão, e a precisão sustenta os dois lados.