Diarreia recorrente: o que investigar pelo viés nutricional

A paciente chega com queixa de diarreia há meses. Não é diarreia aguda, com febre, sangue, episódio infeccioso recente. É aquela diarreia que vai e volta, três a cinco evacuações por dia em alguns períodos, fezes amolecidas, urgência ocasional, sem dor abdominal forte. Em geral ela já fez parasitológico (sai normal), fez exame de sangue básico, e ouviu da médica que "deve ser intestino irritável" ou "ansiedade". Em consulta, eu costumo abrir o leque mais amplo. Diarreia crônica tem várias entradas, e a parte nutricional cobre uma boa fatia delas.

O que pergunto na primeira consulta

Antes de pedir qualquer exame novo, faço uma anamnese cuidadosa. Algumas perguntas direcionam muito:

Há quanto tempo começou. Mais de quatro semanas já caracteriza crônica.

Aconteceu algo antes do início. Antibiótico, infecção intestinal, viagem, mudança de alimentação, início de medicação nova. Diarreia que começa depois de antibiótico ou após gastrenterite costuma ter componente pós-infeccioso ou disbiose.

Padrão. Diarreia toda manhã ao acordar, diarreia depois das refeições, diarreia em horário aleatório. Cada padrão sugere causa diferente.

Relação com alimentos específicos. Piora depois de leite? Depois de pão? Depois de feijão? Depois de fruta?

Sintomas associados. Dor abdominal, gás, perda de peso, queda de cabelo, fadiga, anemia, manchas na pele, queixa articular.

Medicação em uso. Metformina, antibiótico recente, omeprazol crônico, laxante, magnésio em dose alta — todos podem alterar trânsito.

Essas respostas direcionam a investigação.

As hipóteses nutricionais mais comuns

Intolerância à lactose. A mais comum. Cerca de 60-70% da população adulta brasileira tem algum grau de deficiência de lactase. Sintoma típico: diarreia, gás e cólica em até 2 horas após consumir leite, sorvete, queijo molhado. Teste prático: eliminação de lactose por duas semanas. Se a melhora for clara, fecha a hipótese. Em caso de dúvida, teste respiratório de hidrogênio.

Intolerância à frutose ou sorbitol. Menos lembrada, mas frequente. Frutose em alta concentração (refrigerante, suco, mel, fruta seca, alguns adoçantes) ou sorbitol (chiclete diet, balas zero, frutas como ameixa, pêra) podem causar diarreia em quem tem menor capacidade absortiva.

FODMAP em excesso. Carboidratos fermentáveis (cebola, alho, trigo em grande quantidade, leguminosa em volume alto, alguns frutos) podem disparar diarreia em paciente com síndrome do intestino irritável subdiagnosticada. Eliminação estruturada por 3 a 6 semanas com reintrodução planejada esclarece o quadro. Não é dieta pra fazer sozinha.

Glúten e doença celíaca. Importante descartar. Anticorpos anti-transglutaminase IgA, IgA total, e em alguns casos biópsia duodenal, são a investigação padrão. Doença celíaca pode se apresentar com diarreia crônica leve, anemia de ferro inexplicada, queixa de fadiga e até infertilidade. Não pode ser autodiagnosticada por eliminação — a biópsia precisa ser feita com o paciente ainda consumindo glúten.

Sensibilidade ao glúten não-celíaca. Em paciente que tem celíaca descartada e mesmo assim melhora dos sintomas com retirada de glúten, esse diagnóstico de exclusão pode entrar.

Disbiose pós-antibiótico ou pós-infecciosa. Diarreia que começa após uso de antibiótico, infecção intestinal ou viagem com diarreia do viajante. Pode persistir por meses se não for trabalhada. Reorganização da microbiota com fibra prebiótica, alimento fermentado, probiótico específico e tempo.

Má absorção de sais biliares. Causa subdiagnosticada de diarreia crônica, principalmente em paciente que teve colecistectomia. Sintoma típico é diarreia matinal logo após acordar ou imediatamente após café. Diagnóstico difícil no Brasil; tratamento empírico com colestiramina sob prescrição médica.

SIBO. Supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Quadro: distensão precoce após refeição, alternância de diarreia com constipação, queixa de gás importante. Teste respiratório com lactulose ou glicose.

Os exames que costumo pedir em paralelo

Em conjunto com a médica:

Hemograma completo, ferritina, ferro, B12, ácido fólico, vitamina D, cálcio iônico, magnésio. Diarreia crônica empobrece a absorção de micronutrientes, e detectar essas deficiências confirma que há má absorção real.

Anticorpos anti-transglutaminase IgA e IgA total pra rastreio de doença celíaca.

Calprotectina fecal. Marca inflamação intestinal. Valor elevado pede investigação pra doença inflamatória intestinal (Crohn, retocolite) com encaminhamento à gastroenterologia.

TSH, T4 livre. Hipertireoidismo pode acelerar trânsito.

Glicemia, hemoglobina glicada. Diabetes mal controlada pode dar diarreia por neuropatia.

Em casos selecionados, parasitológico múltiplas amostras, teste respiratório pra SIBO, lactose, frutose.

Por que o trabalho costuma ser de equipe

Diarreia crônica nem sempre tem causa única, e raramente se resolve só com mudança alimentar. Em paciente com doença inflamatória intestinal, com má absorção de sais biliares, com SIBO confirmado, com doença celíaca, o tratamento médico é o que muda o quadro. A nutrição entra como pilar de apoio importante, ajustando alimentação às limitações do diagnóstico, repondo deficiências, reorganizando a microbiota.

Em paciente em que a investigação não fecha um diagnóstico claro, e o quadro tem cara de intestino irritável, a nutrição tem mais protagonismo. Eliminação estruturada de gatilhos, reintrodução planejada, controle de fibra, hidratação, manejo de estresse — tudo isso pode resolver diarreia que arrasta há anos.

O que não funciona é "tomar um probiótico genérico e ver no que dá". Diarreia crônica merece investigação.